再掲：記憶/外傷

この記事はnoteに投稿した2021年11月12日の記事を書き直したものです。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　かつて、国立精神・神経医療研究センター主催のPTSD対策専門研修を受講する機会に私は恵まれた。講習会の中で久々に受けてよかったと思うものの一つであった。これは厚生労働省のこころの健康づくり対策事業の一環であり、国立精神・神経医療研究センターという日本の精神医療をリードする研究機関が催すものだ。私は今回、たまたま講習会を受講できる機会があっただけだ。私には千載一遇の好機であった。こんな機会は早々無いので、お勉強した内容を少しだけ共有できれば良いと思う。

　PTSD（心的外傷後ストレス障碍）のT、「トラウマ」に関して私は恥ずかしながら全くの無知であった。語義的なことを言うと、トラウマは古代ギリシア語で「傷」を指す。英語で用いられているのは後期十七世紀からで、心的な外傷というテクストで使ったのは十九世紀とされている。 　とは言えど、残念ながら十七世紀より遥か昔から人々は「トラウマ」と無縁ではない。そんなことは私が言わなくてもわかるだろうが、ここで「トラウマ」とは何かを確認しておく。狭義の定義には「実際にまたは危うく死ぬ、重傷を負う、性的暴力を受ける出来事への暴露」（DSM-V TR：米国精神医学会監修 精神疾患の診断・統計マニュアル）、広義の定義に「身体的または感情的に有害であるか、または生命を脅かすものとして体験され、長期的な悪影響を与えるもの」（SAMHSA：米国薬物乱用精神保健管理局）が代表的であろう。戦争、虐待、犯罪、災害、喪失、ネグレクトといった出来事が我々の精神に変調をきたすことは嫌でも知られてきた。エミール・クレペリン（Emil Kraepelin）も驚愕神経症（Schreck-neurosen）という疾患概念を記述しているが、これはPTSDの概念をよく表している。

トラウマとは

　さて、PTSDを私が知る限り概説してみる。 　上記のトラウマに暴露された場合、それは直接体験でも、目撃でも、近親者に起きた心的外傷の伝聞でも、強い不快感を抱く細部を繰り返し見聞きするような体験が当てはまる。大きく分類すると、「再体験症状（フラッシュバック）；トラウマ体験が蘇る」、「回避；体験を思い起こすような状況を避ける」「過覚醒；神経の高ぶりが続く．体の症状を制御できなくなる」「認知・気分の陰性変化；事象の認知に歪みが生じ、極端な自己否定感をもちやすい。自分に対してだけでなく他者や世界に対する見る目も変わってしまう」「感情の調節障碍；感情の制御ができず自分の気持ちもわからなくなる」「対人関係の障碍」が起こることが多い。これは診断基準に包括されている。このような症状が少なくとも一月以上持続し、社会的に臨床的に苦痛が生じているとき、診断が考慮される。 　考えてみると、気分障碍に重なるところは大きい。うつ病との併存はよくあるし、過覚醒症状は躁状態や他の精神現象と誤解される可能性もある。自身の戒めとしても問診と鑑別には十分注意する必要がある。

　第一次世界大戦から出現した戦争神経症（臓躁病）も大きな傷跡の一つだ。ベトナム戦争に従事した米軍の研究や1970年代に認知され始めた性暴力被害から徐々に研究が進み、1980年にはDSM-IIIではじめて「心的外傷後ストレス障碍；PTSD」が提唱された。そのころから既に「複雑性心的外傷後ストレス障碍：CPTSD」の概念は議論されており、2018年にようやく国際疾病分類第11回改訂版（ICD-11）で正式な診断基準として採用されたに過ぎない。疾患概念というのは消えたり現れたりするファーストフードのメニューのようなもので（チキンタツタとか）、未だにCPTSDは議論を呼ぶ疾患なのだろう。とは言っても、国際疾病分類が重視するのは、臨床的実用性と、中核的症状に焦点を当てること、そして国際的な適用可能性を持つことだ。 だから、私よりも非常に優秀で聡明な人々が作成に関わっている。私にできることは診断基準を丁寧に丁寧に吟味することだ。ICD-11が日本でも使用されるようになるのはまだ先のことであるし、人口に膾炙するには時間がかかる。私達はあらゆる事象に意見することは保証されているけれども「複雑性」や当事者に対する評価について好き勝手論じる前に、まずは通常のPTSDの理解を進めることがより大切なのだと思う。そして「トラウマ・インフォームド・ケア*（Trauma Informed Care）」という考えが世に広まっていくことを期待したい。今回私が受講した理由には、自身の経験と昨今の社会の動きが関係しているかもしれない。PTSDは日本では過小診断されている可能性が極めて高いという。なんとなくそんな気はしたが遺憾である。

「いやいや、私は関係ないから．周りに精神疾患の身内もいないし、そういう人は気の毒だとは思うけど．えんがちょ！」ともし思ったのなら、失礼ながらそれは貴方が無能か卑劣漢か、とても幸福かどれかかかもしれない。統計的にはPTSDの有病率は0.7%とされている。標準誤差は0.2くらいだ．我が国の成人人口を仮に一億人とすれば、年間70万人！！（標準誤差を加味すると95％信頼区間で年間30万人から110万人）が上記の診断を満たすことになる。これは雑な計算にせよ、そんなにおかしくもないだろう．毎年数十万人がトラウマ体験をしていると考えるとこれは災害級の恐怖である。

*トラウマ・インフォームド・ケア：さまざまな疾患の患者にケアを行う際に、患者がトラウマを体験している可能性やトラウマの苦痛を和らげようとする不適応的な対処行動が、現在の症状につながった可能性を想定すること．これはすべての人が関わることができるケアである．

「こんなに辛い体験を私に話してくださってありがとうございます。よく話してくださいました。これ以上は貴方のこころが心配ですから、無理しないでおきましょう」

　この考えはすごく大切なことで、無関心でいることも良くないが私達は人に余計なことをしてしまいがちだ。人に対して一定の節度を持つ態度が求められている。もちろんDPATなど医療者も災害地救援に駆けつけて、トラウマ体験をした人々に支援をすることはある。ところがどっこい、心理的デブリーフィングのように介入し過ぎるとかえって回復を妨げてしまう。これには正直驚いた。支援者の多くは温かい血が通っているからこそ、サイコロジカル・ファーストエイド（Psychological First Aid: PFA）*を展開するが、それは支援者自身の満足や急性期患者の即時効果という面で考えると、効果は短期的でしかない。もし介入をするのであれば、長期にわたって関与する態度が必要だという。カチカチの冷凍ひき肉を解凍しようとして、急いで電子レンジにかけても部分的に火が入ってしまうだけで、全体が均一にふにゃふにゃになることはない。ゆっくりと低温で解凍しなければならない。年現在、緊急時の心理的デブリーフィングは世界的に否定されている。

*PFA自体も非常に重要な概念である。PFAを否定しているわけではない。

精肉を解凍する

　研修会でも「トラウマ記憶は冷凍保存記憶」だと触れられていた。これは至言だ。トラウマは無時間性と鮮明性を持つ。ゆえに時間を超越してピチピチの鮮度で私達のもとへ飛来する。トラウマ記憶は単なる過去の記憶ではない。現在でも苦しみを生み出している特殊な構造を持った記憶である。その想起には苦痛な情動を伴う。そしてその体験が強烈が強ければ強いこそ私達は言葉を失う。私は例の書籍の一文を思い出す。

　>何かを語ろうとするときに、それが根源的な体験であればあるほど、言語の徹底的な不自由さを感じる．

岡真理、思考のフロンティアシリーズ「記憶／物語」より

　あるいは耐え難い受難は「偶因狂疾成殊類　災患相仍不可逃」 *のように人知を超えた形態で表されるのかもしれない。李徴の感慨如何ばかりか。アオーン。

　*偶ゝ狂疾に因つて殊類と成る 災患相仍つて逃るべからず（ふとしたことから心を病んで狂気の結果身は獣となってしまった．災難が内外から重なって、この不幸な運命から逃れることはできない）

　さて、冷凍した鶏もも肉が解凍されるには、時間はかかる。でないと旨味の汁がこぼれてしまう。ならば冷蔵庫に入れておけばよい。常温でもいい。圧倒的な体験で氷結した心は、その圏外にある限りはいつか溶けてゆく。

　こうした経過は、私達に生来「レジリエンス（résilience）」という回復力が備わっていることで説明される。事実、PTSD症状をもつ人々の多くは自然寛解することが知られている。貴方が逆境でも、最後に挫けないのは素晴らしい弾性力があるからだ。だからといって放置していいかと言えばそんなことはない。どんなに回復力が強い草木でも土壌と日光と水がなければ萎れてしまうのと同様に、適切な環境構築が極めて重要である。トラウマ体験を被った人々に対して、徹底した安全保障を提供することは、初期対応の基本である。（それが難しいのであるが！）自分自身似たような経験をして、骨身に沁みるほど困難さと大切さがよくわかったつもりでいる。これはとてつもなく苦しくてたまらない。

　治療方法は徐々に構築されつつある。完全寛解する症例も一定数いるし、多くは良くなることが期待されている。これは朗報だ。希望を持つことができる。だが、何よりも大切なのは物理的・心理的安全確保である。そして心理教育を受けることである。研修の講師は「心理教育が命」と繰り返し言っていた。心理教育とはなんぞや、ということになるが、「心的外傷体験後に精神状態が不安定になるのは決して珍しくないこと、症状は異常な事態を乗り越えるための正常な反応なのだ」と伝えることが一義なのだという．このような考えは（標準化）ノーマライゼーションの一つだ．

　薬物療法についても一定の適応がある。本邦で保険適応となっているのはパロキセチンとセルトラリンというSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）である。ご存知の方にとってはこれらはうつ病の薬である。他にも併存する病態を加味して、ミルタザピン、ベンラファキシンやオランザピンやボルチオキセチンを使っているという講師の紹介があった。個人的には、どのような薬剤を使っているかという小技を教えてくれることは非常に参考になる。ただ、当然症例によってさじ加減が異なるし、薬だけで決して良くなるものでもないことを強調しておこう。

精神療法について

　精神療法ではどのような治療法が有効なのか．その問に対してはいくつかの学会が出しているガイドラインが参考となる．少なくとも六団体が「トラウマ焦点化認知行動療法；Trauma Focused Cognitive Behavioural Therapy」を第一選択治療として推奨している。うーん、認知行動療法は聞いたことあるけれど、「トラウマ焦点化」なんて知らないなぁという人がほとんどだろうし、そんな治療どこに行けば受けられるのかな、という疑問も生じてくるだろう。私も知らない。少なくとも国立精神・神経医療研究センターはノウハウを知っている可能性は高いが、みんなが東京都小平市へ駆け込むわけにもいかない。それにこの精神療法を提供する人はスーパーヴィジョン（SV）を定期的に受ける必要がある。だがそんなところあるのだろうか？

どこまでも低く

　話をもとに戻そう。「トラウマ焦点化認知行動療法」は敢えてトラウマを焦点化して認知を修正する。上述したように、トラウマは凍りついた無時制の記憶である。このカチコチの記憶をじっくりコトコト低温で温めるということは、トラウマを単なる記憶に戻すことだ。名状しがたい体験を自ら証言することで、断片化した記憶を再建する。私達は何かを想起する瞬間、どうも記憶がふわっと揺らぐようなのだ。

「えーっと……」

　認知行動療法はこの瞬間を狙う。線路のY字分岐みたいなものだろうか。療法家は当事者が紡ぐ言葉を巧みに援助して、病的な記憶回路の再構築・再強化を食い止める手助けをする。あくまで支援である。これには専門性が要求されるから誰もがやっていいことではない。当事者が影と対峙する取り組みを冷静に見守るのが精神医学の原則だ。

　この態度を如実に表しているであろう、ルネ・シェレール（René Schérer）を引いてお終いにしよう。彼は歓待論（ホスピタリティ）における重要な哲人である．今読み返すと私は、これはトラウマ・ケアの核心に迫る文だと思う。今のところ、これでいい気がする。細かい精神療法は専門家の数だけ療法があるとも言われるくらい無数にある．そんな枝葉は眺めているだけで良い。私達は、ただただこの態度を尊重するに尽きる。眼前で微笑む相手に対して内界を慮る姿勢が求められている。綺麗事ばかりでは済まないとは思っていても、私は「低く」あり続けたいと心から思う。これこそが精神療法だろうと思う。

Que veut dire témoigner? Non pas se faire pur spectateur, mais vivre avec; non pas contempler, mais partager; non pas se tenir en haut. où l’histoire se décide, mais être en bas où elle se subit. En bas, au plus bas, où le mot disponibilité cesse d’être un verbiage, pour devenir l’acte même d’exister. René Schérer, Zeus Hospitalier;Éloge de l’hospitalité

証言するとは何をいうのか．純粋な傍観者となることではない。それは、共に生きることだ。観察するのではなく、分かち合うことだ。歴史が決定される高みに立つのではなく、歴史が耐えられている低さに身をおくこと。低く、どこまでも低く、受容性という言葉がもはや駄弁ではなく、現に生きる行為そのものになるような、そういう低さに身をおくこと。 ルネ・シェレール『歓待のユートピア』

English (click to open)

Once, I was fortunate enough to attend a specialized PTSD training program organized by the National Center of Neurology and Psychiatry. It was one of those rare workshops that made me think, I’m genuinely glad I took this. The program was part of the Ministry of Health, Labour and Welfare’s mental health promotion initiative, and it was hosted by the National Center of Neurology and Psychiatry—one of the institutions that leads psychiatric research and practice in Japan. I happened to have the chance to attend, nothing more than that. For me, however, it was a once-in-a-lifetime opportunity. Chances like this do not come often, so I would like to share just a small part of what I learned. To my embarrassment, I realized how little I actually knew about the “T” in PTSD—trauma itself. Etymologically speaking, trauma comes from ancient Greek and simply means “wound.” The term began to be used in English in the late seventeenth century, while its application to psychological injury is said to date from the nineteenth century. That said, people have never been free from trauma, long before the seventeenth century. This is obvious enough that it hardly needs saying, but it is still worth pausing here to clarify what we mean by “trauma.” In a narrow sense, trauma is defined as “exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual violence” (DSM-5-TR). In a broader sense, it is described as experiences that are “physically or emotionally harmful or life-threatening and have lasting adverse effects on the individual’s functioning and mental, physical, social, emotional, or spiritual well-being” (SAMHSA). War, abuse, crime, disasters, loss, and neglect—events like these have long been known, whether we like it or not, to disturb the human mind. Emil Kraepelin himself described a condition known as Schreckneurosen (shock neurosis), a concept that captures the essence of what we now call PTSD. What Trauma Is Let me offer, to the best of my knowledge, a brief overview of PTSD. Exposure to trauma may occur through direct experience, witnessing, learning that a close family member has suffered a traumatic event, or repeated exposure to distressing details of such events. The resulting symptoms can be broadly grouped as follows: re-experiencing symptoms (flashbacks, intrusive memories); avoidance (efforts to avoid reminders of the trauma); hyperarousal (persistent nervous activation, loss of bodily regulation); negative alterations in cognition and mood (distorted beliefs about the event, excessive self-blame, altered views of oneself, others, or the world); emotional dysregulation (difficulty understanding or controlling one’s own emotions); and interpersonal difficulties. These categories are reflected in diagnostic criteria. When such symptoms persist for at least one month and cause clinically significant distress or impairment, a diagnosis is considered. On reflection, there is substantial overlap with mood disorders. Comorbidity with depression is common, and hyperarousal symptoms may be mistaken for manic states or other psychiatric phenomena. As a matter of professional discipline, careful interviewing and differential diagnosis are essential. The so-called “war neuroses” that emerged after World War I also left deep scars. Research on U.S. veterans of the Vietnam War and increasing recognition of sexual violence survivors in the 1970s gradually advanced understanding, and in 1980 the term Post-Traumatic Stress Disorder was officially introduced in DSM-III. Even then, the concept of Complex PTSD (CPTSD) was already being debated. It was not until 2018 that CPTSD was formally adopted as a diagnostic category in ICD-11. Diagnostic concepts come and go like limited-time fast-food menu items—think of the seasonal return of a chicken sandwich. CPTSD remains controversial. Still, the ICD emphasizes clinical utility, focus on core symptoms, and international applicability. These criteria are developed by people far more capable and discerning than I am. All I can do is examine them carefully and honestly. ICD-11 has yet to be fully implemented in Japan, and it will take time before it becomes widely familiar. Before engaging in free-wheeling debates about “complexity” or judging those directly affected, it seems far more important to deepen our understanding of PTSD itself. I also hope that the concept of Trauma-Informed Care will continue to spread. Perhaps my interest in this training reflects both personal experience and recent social currents. PTSD is very likely underdiagnosed in Japan—a suspicion I have long held, and one I find deeply regrettable. If you find yourself thinking, This has nothing to do with me. I don’t have anyone with mental illness in my family. I feel sorry for such people, but… no thanks, then forgive my bluntness, but you may be incompetent, despicable, or extraordinarily fortunate. Statistically, the prevalence of PTSD is estimated at around 0.7%, with a standard error of roughly 0.2. If we assume an adult population of 100 million, that translates to about 700,000 people per year—between 300,000 and 1.1 million within a 95% confidence interval—meeting diagnostic criteria. Even allowing for rough calculation, this is hardly implausible. To imagine that hundreds of thousands of people experience trauma every year is, quite frankly, a disaster-level reality. Trauma-Informed Care Trauma-Informed Care refers to an approach that assumes the possibility that a patient has experienced trauma, and that maladaptive coping strategies developed to alleviate trauma-related distress may underlie current symptoms. This is a form of care in which anyone can participate. “Thank you for telling me about such a painful experience. You spoke bravely. I’m concerned about your well-being, so let’s not push any further.” This stance is critically important. Indifference is harmful, but we are also prone to overstep. A certain restraint is required when relating to others. Medical professionals, including disaster response teams, do rush to affected areas to provide support. Yet excessive intervention—such as psychological debriefing—can paradoxically hinder recovery. I found this genuinely surprising. Because supporters are warm-blooded people, they often deploy Psychological First Aid (PFA), but its effects tend to be short-lived, serving more to satisfy the helper or produce immediate relief than to support long-term recovery. If intervention is undertaken, it must be sustained over time. Trying to thaw frozen ground meat quickly in a microwave only cooks it unevenly. To thaw it properly, you need time and low temperature. For this reason, emergency psychological debriefing is now largely rejected worldwide. Thawing Meat During the training, it was said that trauma memories are frozen memories. This struck me as profoundly true. Trauma possesses both timelessness and vividness. It returns to us with startling freshness, transcending time. Trauma memory is not merely memory of the past; it is a structure that continues to generate suffering in the present. Its recall is accompanied by intense emotional pain. The stronger the experience, the more words fail us. I am reminded of a passage from a certain book:

The more fundamental an experience is, the more acutely we feel the radical inadequacy of language when we attempt to speak of it.

Perhaps unbearable suffering is expressed in forms that transcend human understanding. One thinks of Li Zheng’s lament—A sudden madness transforms one into another species; calamities pile upon calamities, from which there is no escape.

偶因狂疾成殊類 災患相仍不可逃

Frozen chicken thighs take time to thaw, or the juices will spill out. Put them in the refrigerator. Even room temperature will do. A heart frozen by overwhelming experience will, as long as it remains outside the freezing zone, eventually thaw. This process can be explained by the resilience with which we are naturally endowed. In fact, many people with PTSD symptoms experience spontaneous remission. The reason you do not break, even in adversity, is because you possess remarkable elasticity. That does not mean neglect is acceptable. Just as even the hardiest plant withers without soil, sunlight, and water, creating a proper environment is essential. Providing thorough physical and psychological safety is the foundation of early intervention—difficult as it may be. Having endured similar experiences myself, I understand this difficulty viscerally. It is excruciating. Treatment approaches are gradually being established. Some cases achieve full remission, and many can be expected to improve. This is good news. Hope is possible. But above all else, ensuring physical and psychological safety is paramount, followed by psychoeducation. One instructor repeated again and again: psychoeducation is everything. At its core, psychoeducation means conveying that psychological instability after trauma is not unusual, and that symptoms are normal responses to abnormal circumstances. This, too, is a form of normalization. Pharmacotherapy also has its place. In Japan, paroxetine and sertraline—both SSRIs—are approved for PTSD. To those familiar with them, these are antidepressants. Depending on comorbid conditions, medications such as mirtazapine, venlafaxine, olanzapine, or vortioxetine may also be used. Personally, I find these practical insights valuable, though dosage must always be tailored, and medication alone is never sufficient. On Psychotherapy Which psychotherapies are effective? Several professional guidelines recommend Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) as a first-line treatment. Many people have heard of CBT but not “trauma-focused” CBT, and may wonder where such treatment can even be found. I don’t know, either. The National Center of Neurology and Psychiatry likely has the expertise, but not everyone can travel to Tokyo. Moreover, providers must receive regular supervision. How many places can offer that? Staying Low Trauma-focused CBT deliberately centers trauma in order to modify cognition. Trauma is a frozen, timeless memory. Slowly warming it at low temperature means returning it to an ordinary memory. By bearing witness to the unspeakable, fragmented memories can be reconstructed. Memory, when recalled, seems to waver. “Um…” CBT targets this moment. Like a railway junction, the therapist supports the person’s words so as to prevent the pathological reinforcement of traumatic memory circuits. This is support, nothing more. Because it requires expertise, not just anyone should attempt it. Psychiatry’s principle is to watch calmly as the person confronts their shadow. To close, I will quote René Schérer, a philosopher of hospitality. Reading him now, I feel his words strike at the heart of trauma care. For now, this feels sufficient. There are countless psychotherapeutic techniques; their branches need only be observed from afar. What matters is the attitude. Toward the smiling person before us, we must hold concern for their inner world. Even knowing that ideals alone are not enough, I wish, with all my heart, to remain low. This, I believe, is psychotherapy.

Que veut dire témoigner? Non pas se faire pur spectateur, mais vivre avec; non pas contempler, mais partager; non pas se tenir en haut. où l’histoire se décide, mais être en bas où elle se subit. En bas, au plus bas, où le mot disponibilité cesse d’être un verbiage, pour devenir l’acte même d’exister.

What does it mean to bear witness? Not to become a pure spectator, but to live with; not to contemplate, but to share; not to stand above, where history is decided, but to be below, where it is endured—below, as low as possible, where the word “availability” ceases to be mere rhetoric and becomes the very act of existing.